1

Re: Лазерное лечение

Здравствуйте уважаемые коллеги!

В одно время было очень много разговоров о лазерных методах лечения патологии шейки матки. Очень надеюсь, что найдутся специалисты владеющие этой методикой. На форуме хотелось бы услышать отзывы о лазерном лечении патологии шейки матки и наружных гениталий. В чем Вы видите преимущество и в чем недостатки этого метода лечения. В каких случаях Вы считаете наиболее целесообразным применение этого метода.

2 (26-10-2009 00:27:17 отредактировано Galrad)

Re: Лазерное лечение

Имея определенную практику работы с разными лазерными аппаратами, хочу обобщить свой опыт.
В первую очередь хочу развеять миф о том, что применяемая методика определяет качество лечения.  Это абсолютно неверная трактовка! Итак, на практике, связанной с патологией шейки матки, нет метода лучше или хуже. Есть определенные показания для выбора того или иного метода. Решающим является опыт врача, его способность правильно интерпретировать полученные данные и объективно расценить тяжесть заболевания, выбрать оптимальную тактику лечения и реабилитации больной.
Аппараты сами по себе ничего не делают, манипулирует ими врач. Чем, более технически совершеннее аппарат, тем комфортнее работать врачу. Оптимально сочетание разных методик, особенно при сложных манипуляциях.
Итак – ЛАЗЕР. 
http://ru.wikipedia.org/wiki/Лазер
Лазер это мощный пучёк света, с определенной длиной волны (монохромотичность), и пространственной ориентацией (когерентность, поляризация), обладающий всеми свойствами электромагнитных волн. В зависимости от длины волны (λ) может быть видимым от красного до фиолетового и невидимым – инфракрасный (ближний, средний, дальний диапазоны), ультрафиолетовый, ультракороткий, специальный (рентгеновский, гамма лазер).
Многие лазеры имеют названия, связанные с средой в которой генерируется излучение;
СО2 – лазер, гольмиевый лазер, эрбиевый лазер, диодный лазер. В таких случаях всегда уточняют длину волны, например гольмиевый лазер с длиной волны 2,04мкм. http://ru.wikipedia.org/wiki/Виды_лазеров
Очень важный момент – разные длины волн совершенно по разному воздействуют на ткани человека. Считается, что чем короче длина волны, тем более глубокое воздействие оказывается на ткани.
Не менее важным параметром является мощность излучения – это количество энергии, отдаваемое за установленный промежуток времени на определенной площади.
Медицинские лазеры бывают терапевтическими и хирургическими.
Терапевтические лазеры имеют мощность до 1-6Вт и более  и могут работать во всех диапазонах волн.
Хирургические лазеры имеют мощность от 5до 100Вт и преимущественно работают в инфракрасном диапазоне волн.
http://www.medlaser.ru/surglaskinds.htm
Для лечения патологии шейки матки применяют углекислотный (СО2) и гольмиевый лазеры, мощность может достигать 60Вт на выходе. Выбор этих лазеров определяется небольшой глубиной проникновения в ткани (до 0,6мм) и хорошим поглощением жидкой средой. В последнее время активно внедряются диодные лазеры с длиной волны до 970нм.
http://www.milon.ru/index.phtml?id=4

Глубина проникновения лазерного излучения – это очень важный показатель, от которого зависит дальнейший процесс эпителизации раневой поверхности. Если лазерное излучение имеет большую глубину проникновения в  биологические ткани, то увеличивается зона (толщина) некроза (некротического струпа), вследствие чего формируется грубый рубец, нередко формируется грануляционная ткань. (неодимовый лазер с длиной волны 1,04мкм, где зона некроза может достигать 8мм).
Наоборот, если лазерное излучение имеет небольшую глубину проникновения в  биологические ткани, то зона некроза становиться столь незначительной, что становиться проблематичным остановить простое капиллярное кровотечение, и весь процесс сведется к простому гемостазу. (эрбиевый лазер с длиной волны 2, 94мкм).
  Оптимальным считается углекислотный (СО2) лазер, где глубина проникновения лазерного излучения не превышает 0,2 мм, что позволяет испарять поверхностные ткани, формировать тонкий струп и уверенно коагулировать капиллярные кровотечения.
http://www.lasermed.ru/image/groups/7-b.jpg
http://www.lasermed.ru/image/groups/8-b.jpg

  Сделаю небольшое отступление и проведу некоторую  аналогию электрохирургических и лазерных аппаратов:
Физические принципы воздействия высоких частот на биологические ткани описывать не буду, напомню лишь принцип – чем выше частота электрических колебаний генератора (Гц), тем меньше зона некротического воздействия.
Один из самых старых и наиболее распростроненных методов коагуляции – диатермоэлетрокоагуляция (ДЭК), стандартная частота – 440КГц, зона некроза достигает 6мм. Поэтому механизмы заживления раны наиболее близки по воздействию к неодимовому лазеру с длиной волны 1,04мкм.
  Более современный метод – радиохирургический, где частота генератора смещена (условно) в область радиочастот, от 2 до 10МГц, зона некроза достигает 0,05-0,1мм. Здесь механизмы заживления раны можно сопоставить с воздействием углекислотного (СО2) лазера.
Последнее достижение в области электрохирургии – это молекулярно-резонансная хирургия, зона некроза 0,01-0,05мм. Молекуляро-резонансное воздействие на биологические ткани сопоставимо с воздействием эрбиевого лазера с длиной волны 2,94мкм.
Поэтому из электрохирургических, радиохирургические аппараты  являются наиболее оптимальными и более привлекательными из за более низкой цены в сравнении с лазерными и большей функциональности (можно включить режим коагуляции, переключившись на низкие частоты, или смешанный режим – модуляция низкими частотами), с возможностью регулирования зоны некроза.
  Но, у лазера (предполагается углекислотный (СО2) лазер) имеется одно, но очень значительное преимущество – прецизионность.
При работе с электрохирургическими аппаратами применяется электрод, который соприкасается с биологическими тканями посредством манипулятора, находящегося в руках врача, в узкой полости, ограниченной лопастями гинекологического зеркала. Поэтому наблюдать в кольпоскоп, за происходящим процессом бывает очень затруднительно, а иногда и невозможно, если наконечник закрывает видимость места воздействия. В таких случаях просто невозможно интерпретировать характер удаляемых тканей, глубину необходимого воздействия, можно только предполагать. Такая же ситуация с лазерами, манипуляторы которых сделаны в виде “авторучек”.
  Если кольпоскоп дополнен специальным микоманипулятром,
http://www.lasermed.ru/image/groups/28-b.jpg
http://www.lasermed.ru/image/groups/micromanipul-3-b.jpg
http://www.zerts.ru/uploads/CATALOG/colposcopes/carl_zeiss_06.jpg
который подсоединен к лазерному аппарату, то преимущество становиться очевидным. Процесс вапоризации проводится бесконтактно, под контролем кольпоскопа, где можно очень точно удалить патологическую ткань, тем самым предотвратить возможные рецидивы. При этом можно сделать микроскопические разрезы, и почти идеально совместить ткани, а так же провести микроточечный гемостаз при кровотечениях, полностью удалить основание полипов и других образований. Пластические операции с применением прецизионного лазера дают великолепный результат.
Все бы хорошо, но есть один недостаток, где без радиохирургического аппарата не обойтись. Это касается биопсий. Лазерное излучение испаряет (выпаривает) ткани и не дает возможность взять препарат на гистологическое исследование.
Из всего сказанного напрашивается вывод:
наибольшей эффективности можно достичь, применяя комбинированные методы, где решающим становиться опыт и навыки лечащего врача!

3

Re: Лазерное лечение

А есть ли у кого свои наблюдения относительно частоты рецидивов ЦИН после лазеровапоризации и после электро- или радио- эксцизии(конизации)?

4

Re: Лазерное лечение

Director пишет:

А есть ли у кого свои наблюдения относительно частоты рецидивов ЦИН после лазеровапоризации и после электро- или радио- эксцизии(конизации)?

Сергей Иванович, могу привести подробную статистику за последние 5 лет (2005-2009).
основные выводы: после лазерной и комбинированной лазер-радио рецидивов не было (пациентки наблюдаются 1 раз в 6 месяцев)
после радио 2, 88% (учитывая, что в год проводилось лечение не менее 1000 пациенткам)
после ДЭК 9,34% (включая конизацию и эксцизию)
после криодеструкции 21,71% (хотя доля криодеструкций была значительно меньше в сравнении с лазером и радио)
хим.деструкция 34,96% (в общем количестве  было меньше всех - препарат солковагин)
Данная  статистика показывает частоту возникновения CIN после различных методов воздействия, как у пациентов с уже выявленной дисплазией так и впервые возникшей, после проведенного лечения.

5

Re: Лазерное лечение

Galrad пишет:

после лазерной и комбинированной лазер-радио рецидивов не было

А как вы проводите комбинированное воздействие?

6

Re: Лазерное лечение

Director пишет:

А как вы проводите комбинированное воздействие?

В двух словах последовательно. На самом деле непростой вопрос:
радиоволновой метод лечения может включать  несколько режимов
1.Резание - процесс взятия биопсии, проведение эксцизии или конизации
2.Коагуляция - наиболее часто для проведения гемостаза
3.Смешанный - часто при объемных деструкциях
4.Фульгурация - при необходимости быстрой деструкции при рубцовых деформациях, экзофитных образованиях
5.Спрей - коагуляция  - при обширных поверхностных поражениях
Кроме этого возможно регулирование мощности воздействия и применение всевозможных наконечников

Лазерохирургический метод так же имеет несколько режимов:
1.Постоянный режим - воздействие постоянным излучением лазера
2.Импульсный режим - воздействие импульсами лазерного излучения с частотой F=500Гц, с произвольным управлением длительностью импульса
3.Регулирование диаметра "пятна" лазерного излучения
4.Суперимпульсный режим

Для каждого случая индивидуально подбирается конкретный режим, который определяется в какой то степени опытом врача и возможностями самой аппаратуры...

7

Re: Лазерное лечение

Galrad пишет:

В двух словах последовательно. На самом деле непростой вопрос:

В смысле, последовательно за одну процедуру? Или один вид воздействия, а через некоторое время другой?
(Например, эксцизия радиоволной, и дополнительно лазервапоризация "незахваченных" участков?)
Какие комбинации используются чаще?

И еще один вопрос. В режиме "Смесь" при использовании шарикового электрода радиочастотного аппарата  происходит  вапоризация тканей. Какова на Ваш взгляд разница между ней и лазеровапоризацией?

8

Re: Лазерное лечение

Director пишет:
Galrad пишет:

В двух словах последовательно. На самом деле непростой вопрос:

В смысле, последовательно за одну процедуру? Или один вид воздействия, а через некоторое время другой?
(Например, эксцизия радиоволной, и дополнительно лазервапоризация "незахваченных" участков?)
Какие комбинации используются чаще?

И еще один вопрос. В режиме "Смесь" при использовании шарикового электрода радиочастотного аппарата  происходит  вапоризация тканей. Какова на Ваш взгляд разница между ней и лазеровапоризацией?

Последовательно делаем за одну процедуру. Возможно биопсия, эксцизия или конизация радиохирургическим методом затем сразу лазером, менее доступные участки - переходы на своды влагалища, н/3 цервикального канала. Кроме того дополнительно обрабатывается уже "прижженная" поверхность с целью удаления остатков патологически - измененных тканей т.к. процесс лазерного испарения разных видов тканей очень информативен (например железистая ткань слегка вспениваается и "шипит", если есть кератоз то явное ощущение "подкручивания" подлежащего пласта тканей, подслизистая соединительная ткань белеет с образованием мелких темных гранул - карбонизация, мышечная ткань образует тонкую белесоватую пленку без выраженной карбонизации и т п.)  и контролируется через объективы кольпоскопа. В принципе за это и нравится СО2 лазер, ни один из других методов деструкции не является столь информативным. Конечная логика тоже наверно понятна- чем более точно и максимально удаляем патологические ткани, тем меньше рецедивов и значительно выше эффективность.

Режим "Смесь" это процесс испарения тканей по другому называемый - фульгурацией, когда на шариковом наконечнике образуются высокочастотные микромолнии, мощность которых способна разрывать мембраны клеток и моментально испарять их содержимое. В идеале испаряются только поверхностные клетки, но за счет выделяющегося тепла, наконечник сильно нагревается и возникает достаточно сильное термическое воздействие (ожог), соизмеримое с ДЭК.

Всегда существуют оговорки, и как правило недопонимание "чего либо" вызывает споры.
Например: Радиохирургический метод - номинировался как атравматичный, но при условии максимальной частоты несущей генератора не менее 2,6 мГц  и толщины контактирующего с тканями электрода не более 0,3 мм (режим резания). Все остальные режимы остаются такими же "травматичными" как ДЭК. Производители, как правило, об этом не говорят, а медицинские представители просто не знают.
Что касается лазера, то здесь тоже, атравматическое воздействие возможно только в коротком импульсном режиме при максимальной мощности излучения (режим суперимпульс), в остальных режимах термическое воздействие проявляется достаточно сильно, но об этом производители тоже стараются много не говорить.

Меня всегда удивляет вопрос пациенток: а что лучше, радионож или лазер?
Ответ: лучше если использовать их вместе smile

9

Re: Лазерное лечение

Galrad пишет:

Режим "Смесь" это процесс испарения тканей по другому называемый - фульгурацией

Я почему-то считал, что фульгурация гораздо ближе к воздействию в режиме "Спрей".
(полу- и бесконтактные способы коагуляции). А в режиме "Смесь" обычная контактная вапоризация шариковым электродом или резание с коагуляцией при работе петлями.

10

Re: Лазерное лечение

Так оно и есть, но Вапоризация (испарение тканей) обширных патологических участков  в электрохирургии возможна только в режиме фульгурации
другие режимы предполагают рассечение и коагуляцию тканей (или коагуляцию с поверхностным выпариванием спрей-коагуляция).
Поэтому если в режиме "Смесь" выполняется вапоризация шариковым электродом, то это однозначно с режимом фульгурации smile
Или обычно  в режиме "Смесь" имеют в виду радиохирургическую деструкцию тканей (по сути контактное рассечение с коагуляцией тканей).

11

Re: Лазерное лечение

продолжаю эту тему в разделе "Радиоволновое лечение".

Re: Лазерное лечение

Уважаемые Сергей Иванович и Радик Рашитович
Хотела у вас спросить если бы у вас был бы  выбор закупить аппараты по лазерному лечению и электрорадиохирургический аппарат, (по одинаковой ценне) какой аппарат вы бы предпочли?(и почему?)

Город   Тбилиси

13

Re: Лазерное лечение

Добрый день, Екатерина Игоревна.
Как правильно у нас говорит  Радик Рашитович, лучше иметь и то и другое.
:-)))
А какие конкретно аппараты и предлагаются и по какой цене?

Re: Лазерное лечение

дела не в закупке аппарата, знакомый доктор,тот- кто работает на лазерном аппарате утверждает что лучше иметь лазерный аппарат, чем радиоволновой и не важно , что при лазерном лечении отсутствует материал для гистологии

Город   Тбилиси

Re: Лазерное лечение

Уважаемый Радик Рашитович!
Поскольку вы хорошо разбираитесь в лазерном лечении шейки матки, у мения к вам вопрось: расскажите пожалуйста о недостатках лечения с лазерным аппаратом.
С уважением Екатерина

Город   Тбилиси

16

Re: Лазерное лечение

Екатерина пишет:

знакомый доктор,тот- кто работает на лазерном аппарате утверждает что лучше иметь лазерный аппарат, чем радиоволновой и не важно , что при лазерном лечении отсутствует материал для гистологии

Для меня возможность последующего гистологического исследования удаленного при эксцизии или конизации материала, гораздо более важна. Если нет возможности иметь и то и другое, то несомненно первоочередное значение имеет наличие радиоволнового аппарата.
:-)))

17

Re: Лазерное лечение

Здравствуйте Екатерина Игоревна!
Я уже говорил, что лазерные аппараты бывают разные и врачам, которые не видели их в действии, объяснить всегда не просто, чем же они лучше или хуже. Дело в том, что лазерный СО2 скальпель (буду так называть прибор) очень точный оптический инструмент, позволяющий делать уникальные операции. Врачей, которые наблюдали за ходом операции, всегда удивлял конечный результат. Например, гиперплазированная поликистозная шейка, с широко зияющим зевом, напоминающая "пасть акулы" в конце операции представляет "классическую" симметричную шейку без всяких деформаций. Итог заживления  - рубцов не обнаружите, или рубцовая деформация будет по минимуму. Представить конечно сложно - это надо видеть...
Недостатки,  лазерный скальпель требует тщательного ухода, не терпит всяческих задымленностей, пыли и загязнений.
Не любит дезинфекцию (зеркала окисляются).
Требует очень нежного обращения (даже более. чем обычная оптика) - очень легко "сбить" юстировку луча, а вот качественно настроить можно только на заводе (и денег это стоит немалых...)
К недостаткам так же можно отнести техническую сложность работы с лазерным лучем - нужна практика и некоторый опыт, чтобы коагулировать кровоточащий сосуд - нужно научиться "чувствовать луч". Поэтому без специальных навыков невозможно сразу сеть и начать полноценно работать, для начала надо просто "набить руку"
Еще одним недостатком является сложность сопряжения с кольпоскопом. Как правило, подсоединить лазер к кольпоскопу можно без проблем, приедет мастер с завода и сделает, но получить сопряжение оптических осей кольпоскопа и лазерного скальпеля можно не с каждым кольпоскопом. Если этого не сделать, то в лучшем случае луч будет попадать на шейку, если смещать кольпоскоп в бок.
Еще одним серьезным недостатком является риск получения ожогов самим врачем при отражении луча от зеркал или блестящих инструментов, так же можно травмировать и пациентку.
При неумелом пользовании можно очень легко сделать "ложный ход" в шейке или перфорировать свод влагалища, получить массивный ожог 3-4ст. и способствовать грубой рубцовой деформации тканей...

Но, при умелом обращении это великолепный инструмент, замены которому я найти не могу. Врачи, работающие с лазерными скальпелями, уверен, со мной солидарны...

Re: Лазерное лечение

да, Сергей Иванович, Я свами согласна,но она(знакомая) при нашем споре сказала:"Предворителная биопсия и кольпоскопия, это уже диагноз и ну и  что, если диагноз поменияется после эксцизии(допустим было при биопсии CIN2 после эксцизии CIN3, или было CIN2 после конизации in sito, всеравно тактика не меняется?)"

Город   Тбилиси

19

Re: Лазерное лечение

Но, опять повторюсь:
Пользоваться только лазерным скальпелем, без возможности биопсии - значит лишить себя точной диагностики, а в конечном счете и качества лечения!

20

Re: Лазерное лечение

Екатерина пишет:

Уважаемые Сергей Иванович и Радик Рашитович
Хотела у вас спросить если бы у вас был бы  выбор закупить аппараты по лазерному лечению и электрорадиохирургический аппарат, (по одинаковой ценне) какой аппарат вы бы предпочли?(и почему?)

Если лазерный аппарат стоит так-же как электрорадиохирургический, то это однозначно - терапевтический, или в лучшем случае диодный лазер с гибким  световодом и контактным манипулятором. Поэтому без сомнений, выбор  в сторону электрорадиохирургического аппарата. Хирургические безконтактные лазерные аппараты стоят значительно дороже (в раз 10)...

Re: Лазерное лечение

Уважаемый Радик Рашитович!
Суть моего вопроса была о вашем мнении, что лучше( а если хороший  лазерный  аппарат?)

Город   Тбилиси

22

Re: Лазерное лечение

Тогда, конкретнее - какие модели лазерных аппаратов Вам доступны?

23

Re: Лазерное лечение

Например, если у меня будет возможность выбора между Ланцетом и Сургитроном, конечно возьму Ланцет, а чуть позже приобрету тот же Сургитрон или его аналог  smile

24

Re: Лазерное лечение

Екатерина пишет:

Суть моего вопроса была о вашем мнении, что лучше

На этот вопрос я уже ответил - смотрите в начале темы

25

Re: Лазерное лечение

Буду благодарен, если кто-то поделится опытом: какими параметрами "Ланцета" вы пользуетесь при проведении различных манипуляций?
Конкретно: вид излучения, мощность, продолжительность импульсов и пауз при дискретном луче, параметры медимпульса.