1 (21-02-2013 06:59:14 отредактировано Galrad)

Re: Клинический диагноз и его соответствие МКБ 10

Уважаемые коллеги, в последнее время снова разгорелись споры по поводу правомерности написания диагнозов в свете кольпоскопической классификации 2011года. Даже на крупных форумах ведущие специалисты терялись с правильным ответом.
Итак у нас есть МКБ 10, где нет диагноза эктопия шейки матки. В то же время классификация 2011 года рассматривает очень часто встечающийся признак - эктопию и метапастический эпителий как нормальную кольпоскопическую картину. Встает вопрос, к какому пункту МКБ 10 отнести эктопию шейки матки и аномальную кольпоскопическую картину?

N72 Воспалительная болезнь шейки матки

Цервицит } Эндоцервицит } с наличием или без эрозии или эктропиона Экзоцервицит } При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97). Исключены: эрозия и эктропион шейки матки без цервицита (N86)

N84.1. Полип шейки матки

N86 Эрозия и эктропион шейки матки

Декубитальная (трофическая) язва } Выворот } шейки матки Исключены: с цервицитом (N72)

N87 Дисплазия шейки матки

Исключена: карцинома in situ шейки матки (D06.-)

Другие невоспалительные болезни шейки матки (N88)
Исключены: воспалительные болезни шейки матки (N72) полип шейки матки (N84.1)

N88.0 Лейкоплакия шейки матки

N88.1 Старые разрывы шейки матки

Спайки шейки матки Исключена: текущая акушерская травма (O71.3)

N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки

Исключены: как осложнение родов (O65.5)

N88.3 Недостаточность шейки матки

Обследование и помощь при (предполагаемой) истмико-церви кальной недостаточности вне беременности Исключены: осложняющая состояние плода и новорожденного (P01.0) осложняющая беременность (O34.3)

N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки

N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки

Исключена: текущая акушерская травма (O71.3)

N88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная


Как видно, наиболее подходящими пунктами являются N88.8  и  N88.9

Многие врачи продолжают ставить код N86 при нормальных кольпоскопических картинах, что тоже неправильно. Эктопия это не истинная эрозия и не эктропион, хотя по многим признакам они и могут быть похожи.

С другой стороны, на лекциях и межрегиональных форумах, наши ведущие специалисты рекомендуют нормальную кольпоскопическую картину выставлять под  кодом N72, мотивируя это тем, что более 70% эктопий и плоскоклеточных метоплазий сочетаются с воспалением (цервицит, эндоцервицит) и код N72 соответствует гистологическому диагнозу.
Напрашивается вопрос: куда относить оставшиеся 30%, где нет воспаления?  вероятно к кодам N88.8  и  N88.9
Конечно, можно вполне обосновано будет поставить код N72 после цито-морфологических исследовний, как окончательный диагноз, но основным кольпоскопическим признаком для врача-кольпоскописта все-таки остается эктопия.
Разногласия возникают, когда врачи не могут прийти к единому мнению - что первично, эктопия или воспаление.

Вот и возникает множество вопросов. Например кафедра ИПО БГМУ под руководством В.А. Кулавского, утверждают, что такое понятие как эктопия шейки матки, нужно напрочь забыть, как несуществующий диагноз и несуществующее понятие, и вместо эктопии шейки матки писать - цервицит или эндоцервицит  обозначая кодом N72.  Но, ведь в классификации есть отдельный пункт "Другие кольпоскопические картины" куда входят признаки воспаления. Обратите внимание - это ИПО... И как нам с вами, простым кольпоскописам, обозначать эктопию шейки матки?

С начала 2013 года ФОМС требует законченные случаи т.е. предварительный и заключительный диагнозы должны соответствовать. К сожалению кольпоскопист не может сразу в предварительном диагнозе поставить CIN-1  или CIN-2 без результатов онкоцитологии и биопсии, т.е. предврительный диагноз будет звучать, например как аномальная кольпоскопическая картина и будет записан под кодом N88.9, и только после обследования, можно будет поставить код  N87.0 или N87.1 (дисплазия легкой и средней тяжести), а ФОМС не зачтет этот прием как законченный случай. Если же мы начнем сразу писать N87.0 или N87.1 в соответствии со степенью поражения 1 или 2, то высока вероятность что код будет N88.8  и  N88.9 или N72.

2

Re: Клинический диагноз и его соответствие МКБ 10

Galrad пишет:

В то же время классификация 2011 года рассматривает очень часто встечающийся признак - эктопию и метапастический эпителий как нормальную кольпоскопическую картину. Встает вопрос, к какому пункту МКБ 10 отнести эктопию шейки матки и аномальную кольпоскопическую картину?

Наличие  на экзоцервиксе ТОЛЬКО элементов нормальной кс-картины (МПЭ, цилиндрический эпителий-эктопия, ЗТ) интерпретируется и шифруется как норма.

Т.е. встречный вопрос, как вы шифруете состояния на шейке, когда она покрыта только многослойным плоским эпителием и сквамозно-цилиндрический стык находится у наружного зева?

3

Re: Клинический диагноз и его соответствие МКБ 10

Galrad пишет:

С начала 2013 года ФОМС требует законченные случаи т.е. предварительный и заключительный диагнозы должны соответствовать. К сожалению кольпоскопист не может сразу в предварительном диагнозе поставить CIN-1  или CIN-2 без результатов онкоцитологии и биопсии, т.е. предврительный диагноз будет звучать, например как аномальная кольпоскопическая картина и будет записан под кодом N88.9, и только после обследования, можно будет поставить код  N87.0 или N87.1 (дисплазия легкой и средней тяжести)

К сожалению, кольпоскопическое заключение во многих случаях не позволяет сразу выставить окончательный клинический диагноз. И абнормальная кс-картина (особенно 1 степень) не всегда является признаком дисплазии эпителия.
Поэтому, на мой взгляд в таких случаях, на добиопсийном этапе можно использовать коды:
N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки
N88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная
или (что я лично считаю более правильным)
N87.9 Дисплазия шейки матки неуточненная.

4 (10-03-2013 16:26:39 отредактировано Galrad)

Re: Клинический диагноз и его соответствие МКБ 10

Director пишет:

Т.е. встречный вопрос, как вы шифруете состояния на шейке, когда она покрыта только многослойным плоским эпителием и сквамозно-цилиндрический стык находится у наружного зева?

Мы ставим код Z00.0, Z01.4 или Z01.8, но тогда не понятно, почему на конференциях озвучивается код N72, т.е. если мы видим нормальную кольпоскопическую картину (простая эктопия), то должны ставить этот код?. Я понимаю, что если цито-морфологи пишут эндоцервицит, то я вправе выставить этот код, а если осмотр первичный, и кольпоскопически не выявляются признаки воспаления?

5 (11-03-2013 06:45:08 отредактировано Galrad)

Re: Клинический диагноз и его соответствие МКБ 10

Director пишет:

Поэтому, на мой взгляд в таких случаях, на добиопсийном этапе можно использовать коды: N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки маткиN88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненнаяили (что я лично считаю более правильным)N87.9 Дисплазия шейки матки неуточненная.

По сути, мы так и делаем, но проблема остается.  Больше половины выставленных диагнозов после кольпоскопии (ФОМС принимает во внимание коды МКБ-10) не соответствуют диагнозам окончательным. Воспринимается это как случай незаконченный, и ФОМС не оплачивает работу врача. Приходится идти на ухищрения...

Здесь, вероятно код N72  и сыграет свою роль, ведь в 70-90% случаев окончательный диагноз совпадает с предварительным... Не беда, если окончательный диагноз будет - дисплазия средней или тяжелой степени, главное воспаление подтвердится...