1

Тема: Помогите с диагностикой

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Я не так давно начала заниматься кольпоскопией и очень хотелось бы услышать мнение других докторов тоже. Недавно при осмотре выявила вот такую картину.  1-я фотография - это проба с 3% уксусом, 2-я  - проба с йодом.

Вложения

йод.jpg 10.2 Кб, 64 скачан с 2013-06-06 

уксус.jpg 7.81 Кб, 88 скачан с 2013-06-06 

У вас нет прав, чтобы скачать это вложение

2

Re: Помогите с диагностикой

Выраженная гиперплазия цилиндрического эпителия с явлениями плоскоклеточной метаплазии, деформация цервикального канала. Необходимо исключить аденокарциному, биопся с конизацией у рожавших женщин. Нередко такие шейки встречаются у нерожавших женщин, на фоне эктопии и хронического цервицита. В таких случаях санация, цервикальный кюретаж,  наблюдение при отсутствии ВПЧ высокого онкогенного риска и онкологии.

3

Re: Помогите с диагностикой

Большое спасибо. А миоматозный узел может иметь место? Просто было и такое мнение.

4

Re: Помогите с диагностикой

Не исключается, но вероятность обычно невысокая. У женщин до 35-40 лет, на шейке матки, встречается редко.

5

Re: Помогите с диагностикой

Спасибо за ответ.
Женщине 32 года, роды-1, аборты-2, в 2011 году двусторонняя тубэктомия и овариэктомия справа. Кисты в обеих молочных железах.

6

Re: Помогите с диагностикой

Ну а руками-то как смотрится? Может быть и полип ЦЭ, а может и рождающаяся миома. Может быть гигантской наботовой кистой, в таком случае ее просто надо спунктировать и  скоагулировать. Фото мелкое, не очень хорошо видно. Кстати, видел очень похожее образование на шейке, оказалось фибромой, исходившей на широком основании из области наружного зева. Что в мазке на цитологию?

7

Re: Помогите с диагностикой

1.Немного не согласен по поводу выраженной гиперплазии цилиндрического эпителия и по поводу цилиндрического эпителия на экзоцервиксе вообще.
2. Снимки, действительно слишком маленькие и оценить объективно очень сложно.
3.Тем не менее: цилиндрический эпителий не бывает йод-позитивным. А на втором снимке все прекрасно прокрашивается, кроме небольшого йод-негативного участка на 9 часах, который может быть проявлением метаплазии, акантоза, воспаления или дисплазии
4.Гиперемированное округлое образование на передней губе может быть: миоматозным узлом или ретенционной кистой, покрытой метапластическим эпителием.
5.Крупные сосуды: дифференцировать воспалительные, метапластические и атипические.
6. Кольпоскопическое заключение по данным снимкам дать не могу, т.к, не вижу стыка эпителиев. Но, если он визуализируется, то примерно так: Адекватная кольпоскопия. 2(?)тип зоны трансформации. Абнормальная кс-картина: неспецифические признаки (йод-негативный участок). Воспаление.
7.Предварительный клинический диагноз: Хронический цервицит.Миоматозный узел ш/м? Ретенционная киста? CIN1?
6. Тактика. Мазки на флору, Пап-тест, ИППП, в т.ч. ВПЧ, УЗИ (позволит посмотреть структуру шм и наличие гипо- или гиперэхогенного образования (киста или узел)). Санация влагалища- в зависимости от результатов лаб обследования. Биопсия- по показаниям после проведенного противовоспалительного лечения.

8 (11-06-2013 10:35:04 отредактировано Osk73)

Re: Помогите с диагностикой

По УЗИ ничего внятного мне не написали, шейка вообще не описана.  Цитология - из ц/к - без патологии, с поверхности ЗТ - клетки МПЭс пара и гиперкератозом, элементы воспаления.
При осмотре руками - пальпируется как плотноэластическое образование
Почему такие изображения мелкие получились даже не знаю, попробую загрузить ещё раз

Вложения

Ш1.jpg 42.77 Кб, 53 скачан с 2013-06-11 

Ш11.jpg 40.88 Кб, 49 скачан с 2013-06-11 

Ш2.jpg 37.65 Кб, 43 скачан с 2013-06-11 

Ш222.jpg 42.12 Кб, 47 скачан с 2013-06-11 

Ш3.jpg 59.68 Кб, 42 скачан с 2013-06-11 

У вас нет прав, чтобы скачать это вложение

9

Re: Помогите с диагностикой

vandrej пишет:

Ну а руками-то как смотрится? Может быть и полип ЦЭ, а может и рождающаяся миома. Может быть гигантской наботовой кистой, в таком случае ее просто надо спунктировать и  скоагулировать. Фото мелкое, не очень хорошо видно. Кстати, видел очень похожее образование на шейке, оказалось фибромой, исходившей на широком основании из области наружного зева. Что в мазке на цитологию?

Такое, как это?

Вложения

SnapShot(11).JPG 18.34 Кб, 45 скачан с 2013-06-11 

SnapShot(12).JPG 18.27 Кб, 40 скачан с 2013-06-11 

SnapShot(14).JPG 24.2 Кб, 37 скачан с 2013-06-11 

У вас нет прав, чтобы скачать это вложение

10

Re: Помогите с диагностикой

Была практически такая же картина у пациентки 27 лет (беременностей не было), только шейка в целом без признаков хр.воспаления была. Пациентке (после множества сомнений) произведена радиоволновая резекция патологического участка. Вопреки ожиданиям внутри этого образования не оказалось жидкости (ожидал, что это ретенционная киста). А чуть глубже и по задней стенке ц.к. обнаружился мелкий полип. Гистологически - участок шейки матки, покрытый МПЭ без атипии. Через месяц- контрольная кольпоскопия - шейка выглядит абсолютно нормально наружный зев точечный. Жаль фотографии на работе - может позже приложу.

11

Re: Помогите с диагностикой

Osk73 пишет:
vandrej пишет:

Ну а руками-то как смотрится? Может быть и полип ЦЭ, а может и рождающаяся миома. Может быть гигантской наботовой кистой, в таком случае ее просто надо спунктировать и  скоагулировать. Фото мелкое, не очень хорошо видно. Кстати, видел очень похожее образование на шейке, оказалось фибромой, исходившей на широком основании из области наружного зева. Что в мазке на цитологию?

Такое, как это?

Был аналогичный случай. Гистолог в заключении написал "фиброзный полип шейки матки", видимо, больше опираясь на данные клинического осмотра и направительный диагноз.

12

Re: Помогите с диагностикой

Уважаемые коллеги, можно ли считать лейкоплакией проявления на фото?

Вложения

20140702_48c749c2-b52c-4d64-88d3-de76b868a10e_IMG.jpg 31.11 Кб, 44 скачан с 2014-07-07 

20140702_7cfbfd7d-4c90-456b-b1b3-ef836fcb3bca_IMG.jpg 34.26 Кб, 39 скачан с 2014-07-07 

20140702_e80478d8-ea5b-4853-8e7b-74ff5babe689_IMG.jpg 36.44 Кб, 41 скачан с 2014-07-07 

У вас нет прав, чтобы скачать это вложение

13

Re: Помогите с диагностикой

На кольпофотографиях наблюдается выраженный плотный ацетобелый эпителий с неровными границами. Выраженные процессы метаплазии могут сопровождаться и явлениями кератоза,  которые сливаются между собой и образуют ровные границы.  В данном случае ровных границ нет.  Диагноз лейкоплакия, здесь можно ставить под вопросом, но однозначно говорить о лейкоплакии нельзя.
Предварительный диагноз: Аномальная кольпоскопическая картина. Степень поражения -2. Хронический цервицит. Лейкоплакия шейки матки? CIN-2? МКБ-10 N72, N88.0 N87.1 Окончательный диагноз ставится на основании данных биопсии.

14

Re: Помогите с диагностикой

Радик Рашитович, большое спасибо за ответы. Приму все к сведению.

Re: Помогите с диагностикой

Гаряева пишет:

Радик Рашитович, большое спасибо за ответы. Приму все к сведению.

Вложения

DSC_1559-1.jpg 325.17 Кб, 34 скачан с 2014-08-01 

У вас нет прав, чтобы скачать это вложение

Re: Помогите с диагностикой

Здравствуйте уважаемые коллеги, помогите с диагностикой.

17

Re: Помогите с диагностикой

Выложите пожалуйста кольпофотографии обзорной кольпоскопии и уксусной пробы.  На данной кольпофотографии эктропион с участками метаплазии. ОПЖ. ВМС.

Re: Помогите с диагностикой

Здравствуйте. Извините за столь наивные вопросы, хочу разобраться вот в чем, бывает ли эктопия без зоны трансформации? Выложите пожалуйста кольпофотографии с зоной трансформации и без, и помогите понять на рисунке где начинается зт, вроде теорию читаю читаю, вот на практике никак не пойму зт

19 (03-08-2014 17:18:28 отредактировано Galrad)

Re: Помогите с диагностикой

Граница между цилиндрическим и сквамозным плоским эпителием  является переходной зоной. Переходная зона всегда четко визуализируется. Если это граница между двумя эпителиями то мы говорим - стык эпителиев (плоского и цилиндрического), если эта зона достаточно "широкая", то мы говорим о зоне трансформации цилиндрического эпителия в многослойный плоский (нормальная метаплазия). Если эта зона существует достаточно длительное время, или подобная зона появляется в местах сформировавшегося плоского эпителия (за счет поражения ВПЧ или воспалительных процессов) то мы имеем в виду зоны атипической метаплазии, где происходят активные митозы клеток и высока вероятность возникновения cancer in citu.  Вот некоторые кольпоснимки, где четко визуализируется переходная зона (стык эпителиев и зона трансформации).
Если мы видим наружные(верхние)  и внутренние(нижние) границы зоны трансформации, а ниже внутренних границ цилиндрический эпителий  то  это I тип зоны трансформации.
Если нижние границы очерчены входом в цервикальный канал  это II тип зоны трансформации.
Если границы частично уходят в цервикальный канал или совсем не наблюдаются то это III тип зоны трансформации.

Вложения

тип2.jpg 478.5 Кб, 45 скачан с 2014-08-03 

тип3.jpg 496.97 Кб, 29 скачан с 2014-08-03 

эктопия.jpg 269.3 Кб, 38 скачан с 2014-08-03 

Эктопия_1.jpg 227.08 Кб, 43 скачан с 2014-08-03 

Эктопия_1_2.jpg 973.15 Кб, 36 скачан с 2014-08-03 

У вас нет прав, чтобы скачать это вложение

Re: Помогите с диагностикой

Спасибо огромное Радик Рашитович. Можно вопросы? 1-На первом снимке есть зт, а вот на втором только стык???? 2- И верхнюю границу зт мы определяем по "последней железе "? и ещё напишите пожалуйста полный диагноз кольпоснимки с пунктацией и мозайкой. там есть эктопия? Кажется нет...

Re: Помогите с диагностикой

Очень буду ждать ответа... Спасибо заранее

22 (04-08-2014 17:39:05 отредактировано Galrad)

Re: Помогите с диагностикой

Мадонна ММ пишет:

1-На первом снимке есть зт, а вот на втором только стык????

Верно. Конечно, если присмотреться, то и на втором снимке можно заметить участки  плоскоклеточной метаплазии

Мадонна ММ пишет:

И верхнюю границу зт мы определяем по "последней железе "?

Тоже верно, т.к. открытая железа может иметь ободок. По закрытым железам границы не определяют, они относятся к зонам завершенной (зрелой) метаплазии

Мадонна ММ пишет:

напишите пожалуйста полный диагноз кольпоснимки с пунктацией и мозайкой. там есть эктопия? Кажется нет...

Действительно, вы видим  в болшей части незавершенную атипческую метаплазию (АЗТ), но частично цилиндрический эпителий присутствует на передней губе. Диагноз: Аномальная (Абнормальная) кольпоскопическая картина. Степень поражения II. Эктопия шейки матки. Хронический цервицит. CIN-2,3? Если мы не можем визуализировать переход цилиндрического эпителия в метапластический то обязательно добавим: Неадекватная кольпоскопия. Так будет звучать предварительный диагноз. Эктопия здесь ставиться, хотя и видим признаки метаплазии.
В данном случае,  по результатам биопсии  - cancer in citu.

23 (05-08-2014 05:44:23 отредактировано Galrad)

Re: Помогите с диагностикой

На самом деле, если бы  был только один смимок, то поставить диагноз: эктопия было бы весьма затруднительно. Дело в том, что на обзорной кольпоскопии (здесь нет снимка) хорошо видна локализация цилиндрического эпителия на передней губе шейки матки. Очень часто, нормальная реакция цилиндрического эпителия, это побеление на 3% раствор уксусной кислоты, которую врачи принимают за ацетобелую реакцию плоского эпителия. Из-за этого нередко возникает путаница. Поэтому всегда нужно сравнивать обзорную кольпоскопию с уксусной пробой и пробой Шиллера...

24

Re: Помогите с диагностикой

Galrad пишет:

Диагноз: Аномальная (Абнормальная) кольпоскопическая картина. Степень поражения II. Эктопия шейки матки. Хронический цервицит. CIN-2,3?

Радик Рашитович, если можно, немного уточню. Всё-таки кольпоскопический и клинический диагноз соединять не стоит.
Я бы написал так: Кольпоскопическое заключение: Абнормальная коольпоскопическая картина. 2 степень. Неадекватная кольпоскопия.
Клинический (предварительный) диагноз: CIN 2-3? Хр.цервицит.

Re: Помогите с диагностикой

Спасибо коллеги за помощь начинающим гинекологам. А вы не смогли бы разместить здесь несколько кольпоснимков, чтоб я поставила диагноз, после чтоб уже вы меня поправили?