Терминология кольпоскопии
Оригинальный сквамозный эпителий (ОСЭ),(О),(МПЭ)
соответствует термину "многослойный плоский эпителий" (squamоs - чешуйка, т. е. слущивающийся эпителий), тонкий, практически бесцветный, без сосудов, состоит из 3 рядов клеток, выстилает влагалище и влагалищную часть шейки матки. При обработке уксусом слизистая вся равномерно несколько бледнеет, а при окраске раствором Люголя равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет. Сосудистый рисунок стромы в норме нежный с удлиненными ветвями в виде сетки, деревьев с ветками, метелок.
Цилиндрический эпителий (ЦЭ)
в норме выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. При кольпоскопии ЦЭ выглядит в виде красноватой сосочковой поверхности, четче выявляется после обработки раствором уксуса, при этом раствором Люголя практически не окрашивается.
Нормальная зона трансформации (ЗТ) возникает в процессе перекрытия зоны ЦЭ плоским и лежит между стыком эпителия разного вида и натуральным МПЭ. ЗТ характеризуется наличием метапластического эпителия, открытых и закрытых (наботовых кист) желез, островков ЦЭ, нечеткими контурами.
Стык между МПЭ и ЦЭ
представляет собой место соединения эпителия разных типов. В норме стык находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на эндоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала у пожилых. 2-й тип стыка - между ЦЭ и метапластическим эпителием.
Плоскоклеточная (сквамозная) метаплазия - это нормальный физиологический процесс, при котором ЦЭ перекрывается МПЭ и который находится в зависимости от ряда факторов (гормональная стимуляция, рН влагалищной среды, инфекции и др.). Метапластический эпителий гистологически представляет собой незрелый (не полностью дифференцированный) плоский эпителий, лежащий на ЦЭ, клетки которого постепенно дегенерируют. Кольпоскопически - тонкий эпителий в пределах ЗТ, возможно, с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо прокрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости). Сквамозная метаплазия может обусловливать наличие эпителия разных типов, поэтому в 90% случаев именно в ЗТ развивается цервикальная неоплазия.
Открытые протоки желез (ОПЖ).
В цервикальном канале ЦЭ истинных желез нет, основным элементом являются щели, складки (Pl.palmatae) и углубления (крипты) - псевдожелезы, при этом выстилающие их клетки с базальными ядрами секретируют слизь. При регенерации тканей происходит перекрытие псевдожелез и некоторое время они остаются открытыми. При кольпоскопии выглядят в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий - это ОПЖ.
Ороговевшие железы.
Эндоцервикальные крипты могут быть замещены метапластическим незрелым, атипическим или зрелым МПЭ, при этом в определенных ситуациях образуются ободки ороговения, расположенные вокруг устья выводного протока железы (ороговевающие железы). При морфологическом исследовании таких участков нередко встречается дисплазия, внутриэпителиальная карцинома или инвазивный рак.
Наботовы кисты, или закрытые протоки желез (ЗПЖ).
В другом варианте метаплазии наружное отверстие псевдожелезы оказывается закрытым и внутри нее начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов и перифокальное воспаление - наботовы кисты, или ЗПЖ.
Атипические сосуды (АС).
Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры. Атипическими считаются сосуды короткие, в форме непонятных образований (шпильки, штопор, запятая и др.), разной толщины с резкой градацией, не исчезающие после обработки раствором уксуса.
Проба с 3% уксусной кислотой.
Уксусная кислота удаляет поверхностную слизь и позволяет обнаружить атипические площади на поверхности эпителия. В результате временной коагуляции белков и межклеточной дегидратации происходят набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей, изменяется цвет. Эта проба является самым важным, решающим этапом РКС, поскольку при ее использовании можно получить максимум информации о состоянии эпителия. Проба позволяет четко дифференцировать МПЭ от ЦЭ. Эффект от 1 до 5 мин, иногда требуется дополнительная аппликация.
Белый (ацетобелый) эпителий (АБЭ)
- это зоны побеления после аппликации уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре и ассоциируется с дисплазией. Обычно с этих участков рекомендуется брать материал для биопсии. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект, тем, как правило, глубже повреждение.
Проба с раствором Люголя
(йод 1 г, калия йодид 2-4 г, дистиллированная вода 300 г). Под действием раствора окрашиваются клетки поверхностного слоя, богатые гликогеном, который соединяется с йодом, давая темно-коричневый цвет. Измененная ткань окрашивается раствором Люголя по-разному в зависимости от вида повреждения, степени кератинизации тканей.
Йоднегативный эпителий (J-).
Нередко только с помощью пробы с раствором Люголя можно выявить патологически измененный эпителий, не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей, с четкими краями - так называемый немой Йоднегативный участок (как правило, кератинизированный эпителий).
Лейкоплакия (Кератоз (испр.))
кольпоскопически представляет собой белое пятно с четкими границами на эпитепии шейки матки, нередко видимое невооруженным глазом до обработки растворами, которое может быть приподнято над поверхностью либо быть на одном уровне с МПЭ. Следует помнить, что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток невозможно, под лейкоплакией может быть значительное повреждение, поэтому биопсия является обязательной.
Пунктация (точечность) (П)
соответствует старому термину "основа лейкоплакии" и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически определяется зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности. При кольпоскопии выявляются множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная пунктация), то, как правило, эта картина соответствует легкой степени повреждения, в то время как рельефные, крупные, нерегулярные, четко проявляющиеся после обработки уксусом точки - выраженной степени (грубая пунктация).
Мозаика (М)
соответствует старому термину "поля". Гистологически - разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ, на которой, однако, нет ОПЖ и ЗПЖ. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными, в виде сети бледных красных линий. Грубая мозаика имеет разной величины и формы островки, более выраженные борозды, выступающие и интенсивно красные. После аппликации уксуса с грубой мозаикой иногда случаются метаморфозы, когда происходят очень резкие изменения в сторону проявления образования, в отличие от легких пунктаций и мозаики, которые не изменяются так сильно.
Атипическая зона трансформации (АЗТ) (гистологичесий диагноз(испр.))
предполагает наличие типичной ЗТ как основного компонента и следующих признаков: атипических сосудов, ороговевших желез, ацетобелого эпителия, лейкоплакии, мозаики, пунктаций, йоднегативных зон, свидетельствующих о том, что эпителий становится атиничным. В связи с этим существует концепция, что CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в зоне АЗТ в процессе метаплазии. Тем не менее - эта концепция не учитывает то, что типичные признаки трансформации (ОПЖ, ЗПЖ) чаще всего отсутствуют в зонах мозаики и пунктации, а появление очагов дискератоза вероятно на фоне нормального МПЭ. Доказано также, что вирус папилломы человека (ВПЧ) повреждает естественный МПЭ, при этом изменения в эпителии проявляются в виде лейкоплакии, мозаики и пунктаций. В связи с этим большинство исследователей в настоящее время считают, что классическую картину ацетобелого эпителия, лейкоплакию, пунктацию и мозаику целесообразнее определять и выносить в колыюскопическое заключение как диагноз, в виде отдельных признаков, поэтому в современной классификации кольпоскопических признаков термин АЗТ не используется, хотя в практической деятельности он применяется широко.
Кольпоскопическая картина АЗТ
выглядит и описывается по-разному в зависимости от сочетания наличия ЦЭ, тонкого метапластического эпителия, зон кератинизированной поверхности, мозаики и пунктации, ОПЖ и ЗПЖ, ороговевающих ОПЖ, сосудистого рисунка. Перечисленные признаки могут иметь грубый или слабо выраженный характер. Гистологическое строение АЗТ зависит от наличия, характера и размеров атипии эпителия. Могут быть выявлены самые различные образования, в том числе CIN различных степеней, которая характеризуется клеточным и ядерным атипизмом, нарушением дифференцировки и созревания клеток, признаками пролиферации и др. Пролиферируюшие клетки могут занимать 1/3, 2/3 и более пласта МПЭ, в связи с чем разделяют СIN 1, 2, 3.
Экзофитные кондиломы
возникают в результате папилломавирусной инфекции, обычно выступают над поверхностью слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание бледно-розовой или красноватой окраски. Кондиломы тонкие, высокие, пальцевидные, единичные или в виде сливной цветной капусты или гребней. Кольпоскопическая картина зависит от степени ороговения поверхности кондилом и от их размеров. На шейке мелкие сливные кондиломы после обработки уксусом могут приобретать жемчужный блеск, что позволяет дифференцировать их от ЦЭ.
Воспаление
может существенно затруднять трактовку кольпоскопических картин. Оно может быть диффузным и локальным. После удаления выделений можно видеть расплывчатые нечеткие точки, красноватые пятна вследствие дилатации капилляров, которые после аппликации уксуса становятся беловатыми. После обработки раствором Люголя картина приобретает крапчатость, видны нечеткие контуры больших очагов воспаления.
Атрофия, (А)
как правило, есть результат недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя.
Язва (истинная эрозия)
- это дефект эпителия, локальное его отсутствие, дно язвы - строма, поверхность ее плоская, нередко гранулярная, покрыта фибринозным экссудатом. Язва часто бывает травматического характера на фоне атрофии эпителия. Это не норма для эпителия женщины фертильного периода. Строма не окрашивается йодом. Эрозию можно распознать по интенсивному красному цвету, по "развернутым" краям. Карцинома может протекать под маской язвы, поэтому следует использовать зонд Хробака.
Эндометриоз.
При кольпоскопии очаги эндометриоза могут выглядеть как кисты синеватого цвета или в виде кровоточащих линейных и точечных зон.
Полипы шейки матки
- очаговая пролиферация эндоцервикса - древовидные выросты стромы, покрытые ЦЭ, выступают в просвет канала либо за пределы наружного зева. Могут быть единичными либо множественными. Полипы бывают хорошо видны даже в тех ситуациях, когда они находятся далеко в канале. Цель кольпоскопии - не только определить их, но и оценить состояние поверхности по обычным критериям. Полип может быть покрыт только ЦЭ, при этом имеется типичная гроздьевидная поверхность. Более часто полип покрыт гладким МПЭ. Если МПЭ незрелый, то картина может быть пестрой с ЗТ. Редко МПЭ атипичный, в таких случаях соответствующая картина и подобные изменения могут быть на шейке в других местах.
Аденоз
представляет собой наличие участков ЦЭ на эпителии влагалища.
