26

Re: Кольпоскопическая терминология

Здравствуйте, коллега!

ALZA пишет:

Вопрос из серии занимательных: как формируется кольпоскопическое заключение?
Существует два альтернативных понятия: кольпоскопическое заключение и диагноз. Базовые термины, входящие в класс нормальных кольпоскопических картин, не входят в МКБ-10 (никак не отражаются в диагнозе).

Кольпоскопическое заключение не является клиническим диагнозом, поэтому кольпоскопичекие элементы не входят в МКБ.
Никакой путаницы и самовольства здесь быть не должно. Клинический диагноз при заболеваниях нижнего отдела генитального тракта формируется на основании данных кольпоскопии, цитологии, гистологии и других методов на основании и по терминологии МКБ.
Кольпоскопическое заключение формируется с использованием кольпоскопической номенклатуры и терминологии, которая утверждена Международной Федерацией кольпоскопии и цервикальной патологии (IFCPC) и представлена в кольпоскопической классификации. Это означает, что в кольпоскопическом заключении должны использоваться ТОЛЬКО кольпоскопическая терминология.
При этом возможно либо простое перечисление выявленных КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ, либо вынесение в заключение группы наиболее выраженных кольпоскопических элементов.
Например, при выявлении на экзоцервиксе одного или нескольких элементов 1=ой группы и при отсутствии кс=элементов из других групп  (оригинальный сквамозный эпителий, цилиндрический эпителий, зона трансформации), может быть выставлено КС заключение: НОРМАЛЬНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
В Вашем конкретном случае Вы можете:
1. Также просто перечислить выявленные кс-элементы: АБЭ, Мозаика, Пунктация, Воспаление, Цилиндрический эпителий (эктопия), Зона трансформации. (КС-го термина "кольпит" не существует).
2. Указать в заключении группу наиболее выраженных кс- элементов. В данном случае: Абнормальная кольпоскопическая картина ( с указанием в скобках и в тексте всех выявленных кс-элементов).
П.С. На 2-ой странице раздела "Диагностика и лечение...." есть тема "Кольпоскопический диагноз", в котором обсуждается этот вопрос.

27

Re: Кольпоскопическая терминология

Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Несмотря на многократное обсуждение данной темы, хотелось бы уточнить несколько моментов.
Допустим, мы имеем при кольпоскопии: эктопия цил. эпителия+НЗТ+воспаление+АБЭ+йоднегативность.
Значит, в протоколе кольпоскопии отмечаем: Абнормальная кольпоскопическая картина (АБЭ, йоднегатив), в остальных позициях отмечаем эктопию, НЗТ, воспаление.
Как в такой ситуации правильно сформулировать клинический диагноз, учитывая МКБ 10?

28

Re: Кольпоскопическая терминология

swarex пишет:

Допустим,мы имеем при кольпоскопии: эктопия цил.эпителия+НЗТ+воспаление+АБЭ+йоднегативность.

Предварительный диагноз будет выглядеть так:  "Цервицит. CIN?"
Клинический (окончательный) диагноз будет выставлен после проведенного дополнительного обследования, включающего цитологию, гистологию и т.д.

29

Re: Кольпоскопическая терминология

Спасибо за ответ. Я так и формулирую.
В кольпоскопическом протоколе клинический диагноз подразумевает только патологию шейки матки?
Или учитывать всю выявленную гин. патологию?

30

Re: Кольпоскопическая терминология

swarex пишет:

В кольпоскопическом протоколе клинический диагноз подразумевает только патологию шейки матки?

После описания кольпоскопической картины и вынесения кольпоскопического заключения, в клиническом диагнозе мы указываем предполагаемую патологию нижнего отдела генитального тракта по МКБ. (Т.е. указываем, какому заболеванию может соответствовать выявленная кс-картина).
Полностью гинекологический диагноз выставляется в амбулаторной карте после описания консультации (осмотра) гинеколога или\и выдаваемом на руки пациентке заключении консультации гинеколога.

31

Re: Кольпоскопическая терминология

Подскажите, пожалуйста, еще один момент. Если мы имеем РДШМ. Эктропион шейки матки.
В кольпоскопическом протоколе выделяем РДШМ(при описании), в кольпоскопическом диагнозе отмечаем: Нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрич. эпителия)?
Клиничекий диагноз: РДШМ. Эктропион шейки матки?
Cмущает то, что кольпоскопического диагноза, включающего РДШМ  нет, но в описании простой кольпоскопии это отмечается.

32

Re: Кольпоскопическая терминология

swarex пишет:

В кольпоскопическом протоколе выделяем РДШМ(при описании),в кольпоскопическом диагнозе отмечаем:нормальная кольпоскопическая картина(эктопия цилиндрич эпителия)?
Клиничекий диагноз:РДШМ.Эктропион шейки матки?

Да.
К сожалению, некоторые элементы не включены в кольпоскопическую классификацию (в частности, рубцовая деформация и очаги субэпителиального эндометриоза).  Многие врачи дописывают эти элементы в группу Разные результаты.

33

Re: Кольпоскопическая терминология

Спасибо за ответ.

Уточняющий вопрос: при перечислении элементов КС картин, указываете ли Вы локализацию этих элементов (по зонам, секторам, часам)?

34

Re: Кольпоскопическая терминология

ALZA пишет:

Уточняющий вопрос: при перечислении элементов КС картин, указываете ли Вы локализацию этих элементов (по зонам, секторам, часам)?

Обычно мы указываем локализацию кс-элементов на схеме в протоколе и прилагаем кольпофотографии.

35

Re: Кольпоскопическая терминология

Добрый вечер уважаемые коллеги. Хотелось бы уточнить следующее: внимательно читаю сообщения на форуме и обнаружила, что классификация по степеням изменений ascus, l-sil, H-sil используется  в формулировке  и кольпоскопического заключения и цитологического. Разъясните, пожалуйста.

36

Re: Кольпоскопическая терминология

Добрый день, коллега!
Первоначально терминология классификации Бетезда предназначена для описания цитологической картины. Однако в последнее время кольпоскописты используют для обозначения легких или тяжелых поражений при абнормальной кс-картине термины L-SIL и  H-SIL. Термины ASC-US и ASC-Н в кольпоскопии не используются.
Однако, на предстоящем в этом году Всемирном конгрессе  планируется ввести некоторые изменения кольпоскопической классификации и терминологии.

37

Re: Кольпоскопическая терминология

Добрый вечер! Спасибо за ответ. Можно ли тогда уточнить следующее: какие именно кольпоскопические картины соответствуют легким поражениям, а какие тяжелым.

38

Re: Кольпоскопическая терминология

Добрый день, коллега!
Для оценки тяжести кольпоскопических проявлений существуют оценки результатов кольпоскопии: качественная оценка- система Коплессона и  количественная оценка- шкала Рейда. Эти системы мы уже обсуждали на здесь, посмотрите в предыдущих темах.